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Selecione o código de defeito Nível 1:

Selecione o código de defeito Nível 2:

Número de vezes que o problema ocorreu:

Qual a providência que foi solicitada?

Tipo de Fornecimento:

Embalagem/Caixa disponível?:

Descreva detalhadamente o problema ocorrido:

Código do Cliente:

Data de ocorrência:

Número de série do produto: Número de série inválido ou não encontrado.

Data de fabricação:

Número do lote do produto: Lote não encontrado.

Linha de produto:

Modelo de produto:

Código do produto:

Número de vezes que ocorreu o problema:

Código de defeito Nível 1:

Código de defeito Nível 2:

Equipamento sofreu queda?

Tipo de operação:

Uso em:

O evento ocorreu:

O equipamento estava conectado ao paciente:

Causou no paciente:

Condições de saude do paciente/usuário no momento da ocorrência:

Condições de saude do paciente/usuário após ocorrência:

Qual providência solicitada?

Tempo de infusão:

Volume:

Vazão:

Qual o problema alegado?

Embalagem/Caixa disponível?:

Descreva detalhadamente problema ocorrido:

Se disponível para retirada, forneça informações disponíveis abaixo:

Código do Cliente:

Número do lote do produto: Lote não encontrado.

Tipo de Descartável:

Código de defeito Nível 1:

Código de defeito Nível 2:

Linha de produto:

Código do produto:

Descrição do produto:

Qtd de produtos com defeito:

Data de fabricação:

Solução em uso:

Em caso de reuso, quantas vezes?

O evento ocorreu:

Causou no paciente:

Condições de saude do paciente/usuário no momento da ocorrência:

Condições de saude do paciente/usuário após ocorrência:

Qual providência solicitada?

Data da ocorrência:

Qual o problema alegado?

Embalagem/Caixa disponível?:

Descreva detalhadamente o problema ocorrido:

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